女性因月经、妊娠和分娩等特殊的生理学因素,易导致痔疮、或使原有痔疮症状加重。【妊娠期痔疮的病因病机与治疗原则】 对于妊娠3个月以内的痔疮病人,此期体内的孕酮较低,会阴部的各种刺激均可反射性的引起子宫、阴道收缩,造成流产;在胚胎前期,各种药物对胎儿易产生影响,造成畸形,此期为绝对危险期。此期应尽量采用保守治疗。妊娠4~7个月胎盘可产生足够的孕酮,会阴部的一般性损伤刺激对子宫、阴道的反应较轻,进入相对安全期。可对血栓痔、疼痛严重的肛裂及Ⅰ、Ⅱ期内痔出血,可行损伤较轻的治疗。对复杂的、损伤重及习惯性流产、早产者应禁忌。妊娠8~10个月,因胎儿增大,胎头下降进入骨盆压迫盆腔静脉,使静脉回流受阻。提内孕酮、雌激素、醛固酮作用使水钠潴留,加重组织水肿,且孕酮、催产素作用盆底筋膜、直肠内外括约肌松弛,加上便秘、站立下蹲时间过久等,易诱发炎性外痔、内痔脱出及出血。 此期应保守疗法为主,通过PP粉、中药坐浴缓解症状。尽量不用硬化剂治疗,对于重度痔疮,有条件的最好在分娩或婴儿断奶后手术治疗。【妊娠期痔疮的预防与治疗措施】 建议患者食用高纤维饮食,多喝水,定期排便,保持局部卫生,热水坐浴等。便秘时可适当食用缓泻剂或直肠粘膜保护剂。生活中多食用高纤维素食品,食类如全麦粉、玉米、麦片;果类沙枣、花生、带皮芝麻、核桃仁、杏仁;菌类干蘑菇、紫菜、银耳、海带;干豆类黄豆、青大豆、芸豆、菜豆、杂豆;蔬菜韭菜、白笋干、包心菜、茄子菜花等。如果便秘较重,可在医师指导下适当食用缓泻剂,比如车前子,复方银杏叶萃取物胶囊(静可福)、羟基芦丁等。出血时可适当使用复方角菜酸脂栓也可口服维生素C;肛门红肿疼痛者,可用九华膏外用,含麝香成分的药膏禁用。妊娠36周后,肛门及会阴部组织水肿、充血、脆弱,伤口难以完全愈合,孕期痔的处理尽可能的采取保守疗法,避免早产、流产的发生。同时孕期手术所用局麻药和一些抗生素可致胎儿畸形。硬化剂注射是防止痔增大的有效手段。手术前要征求患者、家属及产科医生的同意,在产科医师的协助下进行手术。尽管痔是一个小病,很少直接导致死亡,若治疗不当,产生严重的并发症,亦可致命。因此对于痔的手术治疗不可掉以轻心。
肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道,称为肛管直肠瘘,简称肛瘘。其临床表现特点为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒。是一种常见的肛门直肠疾病,且复发率较高。可发生于不同性别、年龄,以20-40岁青壮年为主,男性多于女性。目前多数学者认为,肛瘘难以自愈,必须手术治疗,手术的原则是将瘘管全部切除或切开,必要时亦应将瘘管周围的炎性瘢痕组织一并切除,形成一个上宽下窄敞开的创面,不留残腔,使切口能从基底部开始向外生长愈合,避免瘘管再次形成。肛瘘的正确分类又对选择手术方式关系极大。一般将肛瘘分为四类:1、低位单纯性肛瘘,只有一条瘘管,并通过外括约肌深部以下,内口在肛窦附近。2、低位复杂性肛瘘,瘘管在外括约肌深部以下,外口和瘘道在两个以上者,内口在肛窦部位(包括多发性瘘);3、高位单纯性肛瘘,仅有一个瘘道,瘘管穿过外括约肌深部以上,内口位于肛窦部位;4、高位复杂性肛瘘,有两个以上外口及瘘管有分支,其主管通过外括约肌深部以上,有一个或两个以上内口。在分类基本明确之后,才能正确选择不同术式。不管采用哪种手术方法,都必须掌握以下几个关键问题:(1) 找准内口并正确处理,是手术成功的关键;(2)妥善处理肛管直肠环和括约肌:外括约肌深部以上瘘管或穿过肛管直肠环的瘘管,不能直接切开,应采用挂线,使其缓慢切开,以防止肛门失禁:(3)妥善处理肛尾韧带;肛尾韧带可以纵形切开,不能横形切断,若确实需要切断,要将两断端重新缝合固定,以免造成向前移位和塌陷;(4)手术创面一定要“内小外大”,以利引流;(5)手术过程中,对肛瘘管壁组织的处理,不主张完全切除,应作部分保留。尤其是面积较大的管壁组织,如切除过多,会使创口增大和加深,轻则延长收口时间,重者影响肛门括约肌功能。术后换药,功劳占半。术后创口的换药,必须辨别阴阳、新旧、有无腐肉、胬肉、脓毒等,分别采用祛腐生新,清热利湿,生肌收口的方法,亦即“辨创换药”。由于术后伤口为开放性创面,创面的处理应考虑渗出液的性质、多少及创面的生长情况采用不同的中药坐浴和换药。术后伤口换药需注意:(1)术后根据创面情况控制排便48h,在每次排便后,熏洗坐浴并换药。(2)放置的引流纱条既要引流畅通,又要紧贴于创面底部和切开的内口部位,保证创面肉芽由内向外生长。(3)创面每日换药1次,对于行开窗旷置术未切开的窦道,每日认真冲洗后加压固定。(4)根据创面生长情况,适时收紧橡皮筋紧线。对于伤口愈合延迟,考虑以下因素进行处理:(1)一种促愈药物使用一段时间之后,可以采用其他的促愈药物进行换药,如康复新液、生肌膏等。(2)考虑结核性肛瘘,可以采用抗结核药物局部应用进行诊断性治疗,如用异烟肼或利福平药粉洒于创面换药。(3)伤口假性愈合,注意观察伤口,进行仔细检查,必要时修剪伤口。(4)伤口形状不利于伤口的引流和伤口愈合时,要进行必要修剪,如肉芽组织高出创面要进行修剪。(5)伤口水肿:可以用饱和硫酸镁坐浴,或者用草木犀流浸液片口服消肿,必要时局麻下修剪水肿部位。
复方芩柏颗粒剂在我院肛肠科广泛应用于防治痔瘘术后的并发症已十余年。应用过程中,发现部分合并有慢性结肠炎的病人服用此药后腹痛腹泻症状消失,大便次数减少。我们于1995年一1996年对其进行前期临床观察,证明疗效确切。本研究在原来基础上,于1996年6月至2001年l2月进行正式临床研究(湖南省卫生厅中医管理局96033)。现将结果报告如下。1资料与方法1·1一般资料观察200例均为我院肛肠科住院病人,其中男132例,女68例,年龄20—60岁,平均39.7岁。诊断标准:参照《纤维结肠镜的临床应用》、《中国痔瘘学》。纳入标准:必须符合上述西医诊断和中医辨证分型标准,且完全自愿接受与配合检查及药物治疗者,方列为受试对象。排除标准:年龄在l8周岁以下,65周岁以上;妊娠及哺乳妇女;对药物过敏者;溃疡性结结肠炎及大便常规检查有白细胞,脓细胞,细菌培养阳性者;克隆氏病,胶原性结肠炎,淋巴细胞性结肠炎,肠激惹综合症者;合关有心、脑血管、肝、肾、肺和造血系统等严重疾病者;精神病患者;消化道其它严重合并病者;直肠脱垂患者;证属脾胃虚寒者。凡不符合入选标准,未按规定用药,不能接受定期理化检查,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。随机分为试验组与对照组,每组病例为100例,两组病例的性别、年龄、证型、病程等均具可比性(P>0.05)。1·2治疗方法治疗组:给予复方芩柏颗粒剂(本院药剂科制备)口服,8g,3次/d,30d为一疗程,共服一疗程。对照组:给予香连片(湘西制药厂,湘卫药准字(1982)19—001),4片,口服,3次/d,30d为一疗程,共服1疗程。1·3疗效观察(1)主要观察指标①症状:腹痛、腹泻。②舌质、舌苔、脉象。③纤维结肠镜检查黏膜局部情况:光滑度、光润度、充血、肿胀情况。血管:血管纹理、网络结构情况。(2)疗效判断标准:根据<纤维结肠镜临床运用)及<中国痔瘘学》自拟。痊愈:症状及体征消失;大便化验正常,纤维结肠镜及结肠黏膜活检正常。显效:主要症状及体征消失;大便化验正常;纳食增加;纤维结肠镜检黏膜炎症病变明显好转;结肠黏膜活检,黏膜炎症明显减轻。好转:症状及体征减轻;便检正常;胃纳好转,纤维结肠镜检黏膜炎症好转;结肠黏膜活检,黏膜炎症变化不大。无效:临床症状、体征无变化。1·4统计学处理本组资料数据采用X2检验。2结果复方芩柏颗粒剂治疗慢性结肠炎,疗效明显优于对照组(P<0.05)。两组患者用药后未见任何毒副反应出现,证明临床使用安全可靠。见表1。表1两组患者用药一疗程后临床疗效比较(例)注:与对照组比较X2=8.26,14.88.**P<0.013讨论慢性结肠炎是临床常见多发难治病,西医对其病因和病变机理尚不十分清楚,一般归结为免疫、感染、遗传、精神心理等因素,治疗上多用甲硝唑,庆大霉素、氟哌酸、复方新诺明等,甚则用皮质激素类药来缓解症状,其用药繁琐,病情易复发,毒副作用明显,在临床上不易为广大患者所接受。中医药目前研究慢性结肠炎的治疗虽多,但惜其都局限于脾胃虚弱这一范围,忽视了湿热留滞,久病人络病机的存在。复方芩柏颗粒剂率先在湿热型与湿热夹瘀两大证型的临床治疗上确定了良好的疗效,发挥了中医药的长处与特色。本研究显示,复方芩柏颗粒剂治疗该病的以下优点:(1)临床治愈率高:两者治疗慢性结肠炎(湿热或湿热夹瘀型),总有效率复方芩柏颗粒剂为98%,香连片为96%,两者比较无显著差异,但前者临床治愈率高达82%,后者为34%,说明复方芩柏颗粒临床治愈率显著优于香连片。(2)无任何毒副作用:两组患者在服药一疗程后进行了全面的体格与理化检查,各项指标均在正常范围,在服药过程中病友未见任何不适,说明该药安全可靠。(3)服用方便:本药剂型为颗粒剂,冲水即溶,无沉淀及杂质形成,病人反映口感较好,易于接受。复方芩柏颗粒剂是《医宗金鉴·外科心法要诀》卷六十九“止痛如神汤”化裁而来,药物组成精炼,用量不大,以清热利湿,行气活血为法,针对湿热留滞,久病入络的主要病机,填补了这两大证型治疗上的弱点。
高位复杂性肛瘘由于病变位置高、管道多而弯曲复杂、常有支管及深部死腔,在治疗上难度相对较大。若治疗不当则可给患者带来肛门畸形、迁延不愈、反复发作甚至导致肛门失禁等并发症。1高位复杂性肛瘘的治疗研究现状Belliveau等研究揭示,肛瘘手术中切断内括约肌仅使肛管远端的静止压下降,而切开外括约肌不仅能使肛管静止压下降,且最大收缩压和肛管收缩力均下降。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用,在手术过程中应尽量予以保护防止肛门失禁。Read用盐水直肠灌注两组病人,有自制功能组的直肠压力不超过括约肌压力,而失禁组的直肠压力超过肛管压力,导致盐水溢漏,提示了肛门自制依赖外括约肌。Sainia认为,切断外括约肌可造成静息压和收缩压下降,失禁率增加。Bartolo认为肛门节制功能依赖诸因素的协同作用,其中最重要的是肛管直肠角和由内外括约肌产生的肛管压力。Lunniss则认为肛瘘术后肛门失禁的发生与手术引起的肛管静止压下降,内括约肌反射的完整性和肛门局部上皮电生理感觉受损有关。Williams通过临床调查发现,肛门节制功能的下降与肛瘘蔓延的宽度,内口位置有关,并与术中切开肌肉的数量成正比。Chrirtensen在肛瘘治疗中发现,瘢痕组织引起的肛管缺损是肛瘘术后肛门失禁的主要因素,而并非肛管压力的降低;学者们在将挂线方法引入肛瘘术式也做了不少探索。Thomson将肛缘至内口的瘘道予以切开,经肛门外括约肌瘘管挂线引流,待伤口愈合后拆掉挂线,瘘管闭合。但他认为挂线的作用主要是引流,其次是促进周围组织的纤维化和作为瘘管的标志物,有别于传流医学中“徐以刀”的观念。张思奋等用解剖学切除术治疗高位复杂性肛瘘,取得了满意的疗效,该术式的基本特点是:(1)不损伤括约肌;(2)只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织;(3)创面适当引流;(4)闭锁肛门内口缺损。董平采用旷置引流法治疗,提出有效改变内口位置,使之移至高压力区外,就能有效治愈肛瘘的经验。黄乃健等指出内口切开减压后,术中对管道进行搔刮,形成新鲜创面,再加上术后严重刺激,旷置管道可因结缔组织增殖而逐渐闭锁愈合,且对肛门液体节制功能影响较小。范亚明用单纯内口切开改道引流治疗马蹄形肛瘘,对高位复杂性肛瘘,通过改道进入中央主管,切开主管直肠环以下部分,以上部分旷置挂线引流,残余管道旷置引流,较好地保护了肛门括约肌功能。习训启等采用道截根术治疗复杂性肛瘘,可彻底清除原发病灶,有效防止病情复发。王进采用高位虚挂引流法治疗高位肛瘘,仅用橡皮筋的引流和刺激作用可充分保护肛直环的功能。李五九等人以微创三联法(内口局部注射,瘘管栓塞,柳木条瘘管外加压固定)治疗肛瘘,大大缩短了愈合时间,减少了术后痛苦。2开窗旷置术的应用介绍我院肛肠科医务人员长期以来,对高位复杂肛瘘的治疗进行了不懈的探索,体会到肛瘘手术应注意以下4个方面:(1)彻底清除病灶,找准内口;(2)尽量减小手术损伤范围;(3)保护肛门括约肌功能;(4)保持术后引流通畅。临床实践操作中,在继承传统手术方法的基础上,结合现代医学的扩创、引流、冲洗及国外保留括约肌的方法,形成了一套治疗肛瘘并经临床验证疗效确切的手术方法一开窗旷置术,兹分别介绍供临床操作选择参考。2.1开窗旷置切开引流术适用于支管位置较低,主管道位于外括约肌深层者。首先将各支管外口,主管道外口开窗并将窗口适当扩大,由开窗处用刮匙刮尽瘘管内的腐烂组织,从距肛缘1.5~2cm处沿探针切至齿线上约2em处的主管道,用刮匙清除主管道的腐肉,管壁组织尽量扩创彻底,创面呈外大内小的喇叭形,术后根据肉芽生长情况,采用不同的中药换药,直至伤口愈合。2.2开窗旷置切扩挂线术适用于瘘道在外括约肌深层以上者,低位支管外口开窗,瘘道旷置引流,主管道旷置挂线,即将低位支管分段扩创,遗留瘘管旷置,刮匙搔刮瘘道内的腐烂组织,高位主管道彻底扩创,切除感染的肛窦组织,于瘘道顶端的下方,即主管道的中上部位挂线,其挂线上方的瘘道扩创后旷置;对支管位置较高者,则可将靠近肠壁管道挂线,离肠壁较远的管道扩创后旷置。瘘道途中挂线主要起引流作用。2.3开窗旷置挂线导管引流术适用于瘘道位置在外括约肌深层以上且空腔较大者。术时从外口开窗沿探针在距肛缘1.5--2cm开一切口,从此切口沿着探针切开皮肤及皮下组织,切除感染的肛腺及肛窦组织,对较高位的瘘道,用中弯钳夹住橡皮筋沿瘘道中上部,即齿线上方约2cm处挂线,瘘道顶端及上部用刮匙搔刮彻底,各支管分段开窗旷置,根据具体情况在肛旁选一部位另开切口,放置硅胶引流管于瘘道空腔,用于冲洗引流,每日冲洗伤口、换药,待伤口没有渗出,冲洗液为澄清色,拔除导管。2.4开窗旷置改道引流术适用于马蹄形肛瘘。术时在肛门左、右及后侧各作切口开窗,当探针从外口不能直接拐到内口时,可在探针顶到不易拐弯的管道处开切口开窗,再视此距肛缘的远近来处理内口,若此处切口距肛缘在3cm以内,则可将探针从此切口处插入,并从内口探出,若此切口距肛缘有4cm以上,则探针从切口探出开窗后还应在距肛缘1.5~2cm处再开一切口,从肛门左、右及后侧3个窗口内扩创,后正中可切至齿线处,并将切口适当扩大,以利引流,对位置较深可采取中途挂线,对两侧瘘道则采用瘘管旷置术,其保留的皮瓣、肌瓣对固定肛管起到了重要的作用。如管壁距离肠壁接近者,只须切开后侧,两侧在确无内口的情况下可不切开。总之尽量将管道取直旷置,便于引流和换药。如瘘道中部近肛缘则留中问切两头。瘘管中部距肛缘较远则切中问留两头。管道在深层,尽量切上层不切下层,以免越切越深。肛外旷置瘘道应刮尽腐烂组织,清除部分管壁,并于瘘管内放置引流纱条,这样既利于引流,防止粘连,又避免了肛门畸形,保证了肛门功能的完整。 目前来看,尽管国内外学者对高位复杂性肛瘘的治疗进行了许多有益的尝试,在如何解决彻底清除病灶、降低复发率和保护肛门的自制功能的矛盾方面,也取得了一定的成绩,但都不十分成熟和规范,笔者希望将开窗旷置术这一治疗高位复杂性肛瘘的有效术式,进行系统的临床疗效评估和实验研究,探讨其机理,待条件成熟后向社会全面推广,造福广大肛瘘患者。
痔病是临床常见病、多发病,我国民间素有“十人九痔”之说。其发病机理为脏腑本虚,久坐久立,负重远行,或长期便秘或泻痢或临厕久蹲,或饮食不节,都可导致脏腑功能失调,风燥湿热下迫,瘀血阻于魄门,瘀血浊气结滞不散,筋脉横解而生痔。日久气虚,下陷不能摄纳则痔核脱出。混合痔是内痔与外痔相互融合,其发病率在痔病中占24.13%。该病病程长,病情重,易反复发作,治疗的关键是既要去除痔核,又要保护肛门的形态和功能,因此混合痔术在痔疮手术中一直是难度较大的手术。目前,混合痔治疗方法多种多样,各种术式都有其自己的特点,主要可概括为三类:开放式手术、闭合式手术、半开半闭式手术。1开放式手术1.1外剥内扎术即Milligan—Moran法,该手术要点是在痔下端皮肤与粘膜交界处作尖端向外作“V”形切口并向上剥离,再将相应点位内痔于基底部结扎。此法临床使用较多,被称为混合痔手术金标准。瞿氏等认为,外剥内扎术操作简单,医疗费用低,但手术创面愈合慢,疼痛持续时间长,可产生肛管狭窄、肛门失禁、肛瘘等严重并发症。王氏认为,混合痔外剥内扎术虽是治疗混合痔的主要术式,但术后疼痛、出血、创口愈合较慢以及组织损伤过大是个急待解决的问题。1.2改良外剥内扎术为了保留更多肛管皮肤、齿线,避免术后肛门狭窄、排便失禁等并发症,很多医家对传统的外剥内扎术进行了改良。丁氏等采用分段齿线结扎术,其关键是外痔分离和内痔结扎的顶点的连线均呈齿形连线,从而使创面瘢痕挛缩不在同一平面上,防止肛门狭窄。田氏认为,改良外剥内扎术采用弧形缝合降低了肛门创口水肿及皮赘外痔的形成;保留齿线降低了对排便功能的影响;保留肛管肛周皮肤,最大限度地保留肛管肛周皮肤而有效地避免了后遗症的发生;切除皮肤少,对感觉功能影响程度较小;术后创面愈合快,瘢痕形成少。张氏采用多区域外剥内扎术治疗曲张型混合痔及环状混合痔,将曲张静脉丛完全切除,并切除痔块多余的粘膜和皮肤,以保持平滑的肛管及肛门,达到治愈痔核和肛门整形的目的。彭氏认为,采用改良式分段外剥内扎术治疗环状混合痔,选择痔核较明显处进行切除,切口与切El之间留有皮桥,有利于肛门组织的修复,使肛门排便功能正常。2闭合式手术2.1PPlH术PPH术是基于衬垫下移学说的代表术式,通过吻合器在痔上方环形切除直肠下端粘膜和粘膜下组织,使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉,不再脱垂,其治疗机制主要为:(1)切断了直肠上动脉通向痔的血供;(2)环切齿线上4—5cm处的直肠粘膜,并用吻合器行环形吻合,从而将痔上提。杨氏等认为,PPH手术操作简单,使以前复杂的痔疮环切术得以轻易实施。手术创伤及术中反应轻,减轻了手术疼痛;手术出血少;使手术安全性提高;由于不切除肛垫,故直肠精细控便能力不受影响。王氏认为,PPH手术能确保将粘膜与粘膜的吻合置于肛门直肠环以上,在不损伤肛垫的情况下,将部分内痔及痔上粘膜、粘膜下组织环行切除吻合,既阻断了痔的血流供应,清除了痔疮复发的根源,又将滑脱组织悬吊固定,保留了肛垫,能更好地保护肛门功能。宁氏等认为,PPH患者术后疼痛轻,创面愈快,无须常规坐浴,饮食无严格限制,缩短了患者恢复正常工作的时间。高氏等认为,PPH手术治疗混合痔疗效明显。其通过环形切除痔上粘膜及粘膜下层,使肛垫上移治疗痔疮,其痛苦小,无创El及出血,愈合快。张氏等认为,PPH术主要适用重度痔的临床治疗,其术后精细控便能力不受影响;无肛门部剧烈疼痛、肛门狭窄等并发症;手术时间、术后平均住院时间明显缩短,术后恢快。2.2痔切闭术痔切闭术是在PPH术的基础上研发而来,该术式着眼于痔体本身,直接切除脱垂、下移的痔体,同时又不完全切除肛垫组织,有效地保护了肛门功能。柯氏等认为,该术式通过手术切除所有病变严重的痔组织,同时又尽可能地保留了病变不严重的肛垫,不易引起术后并发症,具有Milligan—Morgan法和PPH术的优点。张氏认为,痔切闭术避开了疼痛区,所以术后疼痛少;选择切口远离肛门,肛门水肿发生的机会降低;伤口已作吻合处理,术后出血的因素大大减少;术后疼痛较轻,尿潴留发生的机会亦少。梁氏认为,混合痔切闭术是一种理想的术式,其手术时问、伤口愈合时问、恢复工作时间以及术后疼痛都优于其他方式手术。李氏认为,切闭术是一种简单易行、安全系数高、费用低廉、痛苦轻、恢复快、近期疗效满意的新术式。3半开半闭式手术3.1断桥缝合术该术 特点在于将内痔切除并间断缝合,结扎痔上动脉,尽量不破坏齿线,暴露外痔切口。姜氏等认为,该手术缩短了创面愈合时间,创面不直接受到刺激,术后疼痛减轻,相应排尿障碍也得到减少。李氏等认为,该术式的优点在于保留和重建皮肤粘膜桥,有利于再生,既可预防肛门严重狭窄及疼痛,减少术后并发症和后遗症,又可减少因复发而再次手术。熊氏等认为,本术式的优点在于保留和重建的皮肤粘膜桥有利于再生,并可预防肛门严重狭窄及疼痛,减少了术后并发症。3.2切闭加外痔切除术 特点是在术中将外痔切除,减少术后因外痔引起的异物感及并发症。向氏等认为,切闭加外痔切除术减轻了术后肛门疼痛及手术对肛门排便的影响,降低了肛缘水肿、异物感等发生率。邓氏等认为在完成内痔切闭后再作外痔切剥,此时因肛管皮肤被上提处理外痔时变得较为容易,术后未见肛管皮瓣弓形松弛,不易形成皮赘。而内小外大的扇形创口较传统“V”字型创口的引流效果好,肛管皮肤及齿线的损伤亦较小,对创面的愈合有利。4讨论综上所述,目前手术治疗混合痔的基本原则已取得共识,但一些具体的操作方案还存在分歧。一部分学者认为开放式手术操作简单、费用较低、患者容易接受;一部分学者认为运用闭合式手术治疗混合痔具有手术时间短、手术疼痛小、出血少、手术安全性高和直肠精细控便能力不受影响等特点;还有一部分学者认为运用半开半闭式手术有利于伤口再生,可预防肛门严重狭窄及疼痛,减少了术后并发症和后遗症,避免了因复发而再次手术。既往的研究都尚未解决这一争论,有必要通过系统的对照观察和实验研究优化规范混合痔的手术操作方案,使之具有权威性,方便肛肠专业工作者临床参考,以希减轻患者痛苦和经济负担,减少术后并发症和对肛门直肠功能的影响。
肛肠术后尿潴留(the Prevention of Urine Retention Due to Anus and Intestine Operation)是指患者在完成肛门直肠手术后,由于各种因素引起的排尿不畅或不能自行排尿,尿液留于膀胱。临床症见小便少而费力,排出不畅,而致膀胱过度充盈、膨胀,引起下腹胀痛,甚则痛苦难忍。若尿潴留不能及时妥善处理,可致膀胱出血或破裂,如尿液进入腹腔可引起腹膜炎。尿潴留是肛肠病术后的常见并发症之一,其发病率高达52%[1]。目前临床治疗以导尿为主,但是导尿痛苦大,且易于感染,或造成尿道损伤,患者不愿意接受。而中医药治疗肛肠术后尿潴留副作用少,痛苦小,疗效确切,可以集预防、治疗和康复于一体,有着巨大的应用发展优势。现就目前中医药治疗肛肠术后尿潴留的研究现状进行概括,并对存在问题加以分析。1肛肠术后尿潴留的病因病机正常的排尿反射是尿量达到一定程度时,膀胱内的压力增大,刺激膀胱内的感受器,通过复杂的受意识控制的反射活动,造成副交感神经兴奋,引起膀胱逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛而产生排尿。正常的排尿动作,必须在肛门括约肌松弛的条件下才能完成。某个环节障碍,均能引起排尿困难或尿潴留。肛管直肠与泌尿生殖系统解剖位置较为邻近,在女性,膀胱、尿道与直肠、肛管之间则有子宫、阴道相隔;而在男性,膀胱、前列腺、尿道与直肠、肛管紧密相邻,神经、肌肉联系密切,在生理和病理均有着直接的影响。因此,肛门部疾病及肛肠手术中的各种作用因素,如麻醉、手术刺激、疼痛等,均易导致膀胱颈及尿道括约肌痉挛,或膀胱平滑肌收缩无力,引起反射性排尿困难和尿潴留。腰麻、骶麻、硬膜外麻醉除能阻滞阴部神经引起会阴部感觉丧失及肛门括约肌松弛外,又能同时阻滞盆内脏神经,引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛。这是术后早期尿潴留的主要成因[2]。由于肛门部神经较丰富,若术中操作粗暴,过多损伤皮肤、肌肉等组织,使肛门括约肌收缩或痉挛而引起的剧痛,常能直接反射性引起或加重尿道括约肌痉挛而致排尿困难;另一方面,因肛门疼痛,患者也不敢增加腹压用力排尿,故疼痛常能引起尿潴留。有慢性前列腺肥大的病人,常可因手术刺激而发生前列腺急性充血肥大,压迫尿道形成尿潴留。此外,在肛门前方结扎组织过多,或在前方注入大量药液(如局麻、痔核注射等),使局部膨胀,以及肛管内留置物过多,创面塔形纱布加压包扎过紧等,均可压迫尿道而产生刺激性或异物压迫性排尿困难或尿潴留。年老体弱者腹肌、膀胱肌收缩无力,加上手术刺激,常可发生排尿困难或潴留。此外环境的改变,习惯在厕所排便的人,因术后卧床可反射性的引起病房排尿困难。肛肠术后尿潴留是西医病名,在中医属于“癃闭”的范畴。癃闭这一病证名首见于《内经》,在《素问·宣明五气》曰:“膀胱不利为癃,不约为遗溺”,《灵枢·本输》曰:“三焦……实则癃闭,虚则遗溺”。癃者为小便不利,点滴而短少,闭为小便闭塞,尿液点滴不出。古人认为癃闭主要责于膀胱,认为“膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则出矣”。膀胱肛门直肠部同处于下焦,肌腠疏松,易生湿邪,湿热互结,阻滞经络,又因肛门直肠部手术,损伤经脉血络,气血运行不畅,累及膀胱,膀胱藏津而不化,最终导致癃闭[3]。因此膀胱湿热,气滞血瘀,气化不利是其主要病机。本病的病位虽在膀胱,但与脾、肺、肾、三焦功能失调密切相关。祖国医学源远流长,博大精深,且又处于积极创新发展阶段,我们应从中医基本理论出发,不断探讨形成新的认识,以求新的治法和方药,提高临床疗效。2肛肠术后尿潴留中医治疗现况肛肠术后尿潴留以实证为主,治疗应根据“腑以通为用”的原则,清利湿热,消散瘀结,通利气机为通调水道大法。但又据临床个体差异,辨证施治。中医药治疗肛肠术后尿潴留方法多样,如穴位按摩、穴位敷贴、穴位注射、针刺、穴位灸、或针灸并用等等。2.1穴位按压法穴位按压法具有疏通经络之效,可以解除膀胱肌肉痉挛,增强肌束伸缩力,调节神经中枢排尿反射而引起排尿。郭氏[4]根据中医经络俞穴理论,治疗组44例患者选择三阴交、关元、中极、气海等穴进行按压,当病人俯卧位时,可采用肾俞穴按压。用拇指或中指指腹轻轻按揉,每穴2min,按压时手指略振动,由轻到重逐渐用力,以病人局部感觉酸、胀、麻为度。对照组40例采用一般方法如热敷、按摩、听流水声等诱导排尿,观察两组排尿情况。结果示治疗组病人尿潴留解除率为93.2%,对照组尿潴留解除率为75%,治疗组优于对照组,差异有显著性(P
大肠癌治疗现状 大肠癌是指发生在结肠、直肠、盲肠的恶性肿瘤。祖国医学将该病归为肠覃、积聚、脏毒、锁肛痔等范畴,并早对其有所认识, 称之为不治之症。正如《外科大成))所说: “锁肛痔, 肛门内外如竹节锁紧,形如海蜇。里急后重,便粪细而带匾,时流臭水,此无治法。"但是,早期手术根治,术后采用化疗、放射疗法,并结合正确的中医辨证施治,对改善大肠癌术后患者生活质量,延长生存期,提高生存率起着举足轻重的作用。不能认为癌瘤的局部切除,癌症对人体的危害就消失了,必须看到癌瘤对人体的损害仍然程度不同的存在,并且由于手术对人体的严重损伤,以及放疗、化疗药物对人体的损害, 已成为一个严重的问题。因此,中西医结合治疗及心理治疗的综合治疗方法是目前治疗该病的发展方向。2. 辨证论治 大肠癌的确切病因至今尚不明确,但其发生可能与慢性炎症刺激,良性肿瘤恶变、饮食不当,致癌物质的食入、遗传免疫功能失常等因素有关。祖国医学认为,该病多因饮食不节、内蕴湿热,或因忧思抑郁、七情所伤、胃肠失和及气机不畅、气滞血瘀;或因久泻久痢、脾虚失运、湿毒内生、脏腑浊气下降;或因寒热、痰湿、气滞、血瘀等邪毒郁积、久聚成块,积聚于肛肠而发为本病。正如《灵枢·九针论》中说: “四时八风之客于经络之中,为瘤病者也。”《刺节真邪篇》中又说: “虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内著,邪气居其间而不反,发于筋溜… 肠溜。”但是,手术只是局部的治疗,毒邪的他处侵犯及病理产物的积累,还有手术放疗化疗的伤害,可能出现多种并发症,因此,有着标本缓急正邪虚实之异。2.1 扶正固其本肿瘤乃可见之物,其属性为阴,即《内经》所谓“阳化气,阴成形。”肿瘤的形成又常与阳气不足、寒凝瘀滞有关,如《灵枢·百病始生篇》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣。”又如《憬岳全书·积聚》又云:“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行则邪滞得以居之。”素体先禀不足,或后天调护失当导致阳气虚损,或因手术人为损伤或放化疗的刺激而耗伤气血皆可动其根本。经过多年的大肠癌术后临床观察与研究,为气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚三型多见。治疗上以益气健脾,滋养肝肾,温补脾肾为扶正补虚大法,通过扶正固本,可增强人体免疫功能,提高机体抵御肿瘤的能力,从而达到控制肿瘤的发展,临床多用四君八珍类养其气血,药如党参、黄芪、白术、淮山药、薏苡仁、当归、赤芍等;以六味丸肾气丸或左、右归丸等经方调其阴阳,药如补骨脂、菟丝子、生地、麦冬、女贞子、附子、干姜、肉桂、细辛、山萸肉、龙骨、牡蛎、炙麻黄等。2.2 祛邪治其标肿瘤的发生,其本固然在于正气,然肿瘤形成必有邪毒蕴结,气滞血瘀、痰湿凝聚等一系列病理变化,即有标实的一面。就大肠癌术后而言,邪毒湿热、气血淤滞是其病机变化中邪实的方面,而且,如果这些毒邪和病理产物长期滞留不去,病情的急剧变化,就可能出现诸如隆闭、惊厥、抽搐、血崩甚则亡阴亡阳等多种危急症候,影响别人安危,在治疗上,根据“急则治其标”的原则,当先缓其急。当然,在治疗过程中,如果多多注意病理毒邪的祛除,常常是可以避免危重之候的出现。通过临床观察,湿热毒蕴型和气血瘀滞型最为多见。湿热毒蕴型:临床常见食欲不振,腹胀腹痛,大便溏薄或里急后重,黏液血便,便下脓液、恶臭、溃疡久不收口、渗物恶臭。术后癌忡已取,但全身仍疲软无力,纳差,大便次数多而稀溏,腹中隐隐作痛,面色腊黄,舌红,苔黄腻,脉滑数;治当清热利湿解毒。常用白头翁、马齿苋、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、毛慈菇、石上柏、板兰根、红藤、山豆根、鱼腥草等。气血瘀滞型,临床可见:纳呆腹胀,肠鸣窜痛,腹块拒按,术后伤口剧烈疼痛,便下脓血黏液,里急后重,舌质紫黯、有瘀斑,脉涩。治疗当行气活血化瘀。常用药如莪术、三棱、乳香、没药、红花、川芎、归尾、丹参、赤芍、香附、枳壳、厚朴、芍药。2.3 标本兼治 针对大肠癌术后的各种并发症如出血、感染、疼痛等施治,则属治标。但癌症常表现复杂的本虚标实之症,治当标本兼顾;当标症急迎时,则先治标,兼其本以本为主时,宜固其真阴真阳,兼治其标。标本兼治是临床常用方法。3 验案举例 患者男性,82岁。直肠癌Miles术后5天,并发肠梗阻、阴囊水肿、右下肢深静脉血栓形成,右下肢皮肤温度略高。患者术前合并左下肺多发囊状支气管扩张并感染。血管外科会诊考虑:病情危重,暂不宜溶栓,予右腿抬高制动,予丹参注射液静脉滴注、肠溶阿斯匹林鼻饲等治疗,同时结合胃肠减压、维持水电解质平衡、抗感染、化痰等对症治疗。3d后患者人工肛排气排便,但阴囊水肿及右下肢肿胀未减轻。刻诊:患者卧床,体瘦,神疲乏力,昏昏欲睡,畏寒,咳嗽,痰色白而多,易咯出,无恶寒发热,汗出,喜热饮;舌淡红、苔白稍腻,脉沉细。查人工肛色稍暗,部分黏膜表面糜烂,人工肛排气排便;腹部切口及会阴部切口伤口干洁;阴囊肿大,压痛,表面光亮,大小约10 cm×7 cm,未见化脓;左侧大腿肿胀明显。下肢深静脉彩超示:右下肢深静脉血栓形成并管腔阻塞,右侧腹股沟淋巴结肿大。中医辨证为肾阳虚寒,痰浊内阻;治法:温阳化痰、宣肺止咳。方药如下:熟附子10 g,炙麻黄6 g,干姜10 g,生半夏5 g,细辛5 g,茯苓20g,肉桂1.5 g,炒黄柏10 g,炒知母15 g,炒白术15 g,北杏仁15 g,桔梗15 g,射干15 g,炙甘草10 g。水煎服,每日1剂。服药3天后患者阴囊水肿及右下肢肿胀明显减轻,全身症状改善明显,在原方基础上加减,续服7剂中药后阴囊水肿及右下肢肿胀完全消失,咳嗽等症状也一并缓解。按:本案例病情危重,西医对症治疗后肠梗阻、阴囊水肿及右下肢深静脉血栓形成未见减轻。中医辨证论治,首辨病性之阴阳,患者畏寒、喜热饮、痰多色白、神疲乏力、自汗等临床表现为阳气虚;然后确定病位,患者神疲乏力、昏昏欲睡、脉沉细,正如《伤寒论》云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”又《素问·阴阳应象大论》指出:治病必求其本。“本”即阴阳。对虚寒性疾病,罗氏在临床上遵循《内经》“以热治寒,劳者温之”的原则,所以辨为少阴阳虚证,并痰浊内阻,予真武汤加减。方用熟附子、干姜、细辛、肉桂温阳,麻黄 北杏仁、桔梗、射干宣肺止咳化痰,白术、茯苓、生半夏健脾燥湿,炙甘草、炒黄柏、知母佐制,以防方中辛温之药伤阴之弊。全方药简力专,效如桴鼓。
患者平时要加强锻炼,增强体质,使脾旺不易受邪;开展卫生运动,消灭苍蝇,加强饮食卫生和水源管理;不吃腐败变质的食物,不喝生水,生吃瓜果要烫洗,要养成饭前便后洗手的良好习惯。要注意休息和增加营养,给予易消化的食物,如米汤、粥汤等。若虚寒腹痛泄泻者,亦可予以淡姜汤饮之,以温振脾阳,调和胃气。忌食辛辣炙、肥甘厚味之品,如火锅。在有条件情况下,配合红外线,蜡疗、拔火罐、针灸、气功等疗法,以提高疗效。另外保持心情舒畅,避免强烈刺激,树立战胜疾病的信心。可食用以下药膳进行调理:1.大蒜粥:取大蒜30克,去皮,切碎末,粳米100克加水1000毫升煮粥,早、晚温服,有止痢、止泻效果。2.马齿苋粥:用鲜马齿苋90克(或干品30克),加粳米100克煮粥,早、晚服用,可止泻。3.山药莲子粳米粥:取山药30克、莲子20克、粳米100克煮粥,早、晚服用,有健脾和胃及止泻之效。